（6～7题共用题干）

男，28岁。车祸后胸痛、呼吸困难40分钟。曾咳出少量血痰，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无意识障碍。查体：P次/分，R？次/分，BP90/60mmHg。气管右偏，左侧胸壁皮肤淤青，无皮下气肿，左侧4、5、7肋骨触痛明显，可触及骨擦感，左胸叩诊鼓音，呼吸音减弱，心律齐，未闻及心脏杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。四肢活动尚可，病理反射未引出。辅助检查：Hbg/L，RBC3．2×/L，胸部X线片示左侧4、5、7侧肋骨折，左侧气胸，肺组织压缩约70％，左侧胸腔中等积液。

6．需要立即给予的处理是

A．加压包扎固定胸壁

B．胸腔闭式引流

C．静脉输血

D．剖腹探查

E．穿刺排气减压

本题答案：B

7．根据患者目前病情推断，最有可能合并存在的情况是

A．连枷胸

B．张力性气胸

C．创伤性窒息

D．闭合性气胸

E．胸腹联合伤

本题答案：A

患者外伤后多根肋骨骨折，左侧血气胸，引起呼吸困难，应立即进行胸腔闭式引流解除肺压缩。

气胸分为闭合性气胸、张力性气胸及开放性气胸。

闭合性气胸

也称为单纯性气胸，由于肋骨骨折断端刺破肺组织，使空气进入胸膜腔后，肺裂口迅速封闭，空气不再进入胸膜腔。

临床表现：胸痛、呼吸困难，一般比较轻。

张力性气胸

也称高压性气胸，由于气体只进不出，最为危险。多因肺裂伤、较大支气管破裂或胸壁穿透伤。

一般有明显的气胸体征（皮下气肿、纵隔气肿）。

开放性气胸

又称为交通性气胸，多因锐器损伤。气量与伤口的大有关。胸腔与外界相通，空气随呼吸自由出入胸腔。胸内压＝大气压

（2）临床表现与诊断—胸膜腔与外界持续想通导致：

①呼吸困难：气促、烦躁、胸痛、缺氧、紫绀。

②循环障碍：负压消失、纵隔扑动，BP下降重者有休克。

③体格检查：胸壁伤口、与胸膜腔相通，气胸体征。

④X线检查：气胸、肺压缩，气管及纵隔移位。

患者无皮下气肿排除张力性气胸；临床表现重，肺组织压缩约70％，排除闭合性气胸；

创伤性窒息是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害，是闭合性胸部伤中一种较为少见的综合征。其发生率约占胸部伤的2%～8%，多见于胸廓弹性较好的青少年和儿童，多数不伴胸壁骨折。但当外力过强时，除可伴有胸骨和肋骨骨折以外，尚可伴有胸内或腹内脏器损伤，以及脊柱和四肢损伤，亦可发生呼吸困难或休克。临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑，以面部与眼眶部为明显；口腔、球结膜、鼻腔黏膜淤斑，甚至出血；视网膜或视神经出血可以产生暂时性或永久性视力障碍；鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小。上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。与患者临床表现不符，排除。

本患者多根肋骨骨折，最可能存在连枷胸，即吸气时软化的胸壁内陷（负压增大）；呼气时软化的胸壁向外突出，同时胸廓变形。

8．女，75岁。发热、咳嗽3天，意识模糊1天。近2天尿量明显减少。慢性阻塞性肺疾病病史20年，糖尿病病史10年。查体T38.5℃，P次/分，R24次/分，BP/90mmHg。面色潮红，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口唇发绀。双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。心率次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢轻度水肿。该患者应首先考虑的诊断是

A．急性脑血管病

B．肺性脑病

C．高渗昏迷

D．尿毒症所致意识障碍

E．电解质絮乱

本题答案：B

COPD病史，急性加重期时出现意识障碍，考虑并发了肺性脑病的并发症。

9．男，65岁，1小时前突发晕厥，意识恢复后自觉胸闷，气短，1周前行关节置换术治疗，否认高血压，心脏病史查体：BP90/65mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率96次/分，P2亢进，对明确诊断最有价值的检查是

A．动脉血气分析

B．头颅CT

C．超声心动图

D．血-二聚体

E．CT肺动脉造影

本题答案：E

患者有手术病史，突发晕厥、胸闷，，P2亢进（肺动脉高压体征），初步诊断为肺血栓栓塞，CT肺动脉造影（CTPA）能够发现段以上肺动脉内的血栓，可用于确诊。

①直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征）②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张。动脉血气分析、超声心动图、血-二聚体都不能用于确诊肺血栓栓塞。

10．男，66岁，反复咳嗽、咳痰12年，呼吸困难进行加重半年，查体：桶状胸，双肺呼吸音减弱。胸部X线片示双肺野透亮度增高：膈肌低平。该患者肺功能检查项目中数值最可能增加的是

A．VC

B．FEV

C．FVC

D．FEV1/FVC

E．FRC

本题答案：E

患者初步诊断为COPD，COPD引起的为阻塞性通气功能障碍，其肺功能变化如下表

阻塞性和限制性通气功能障碍的肺容量和通气功能的特征性变化

检测指标

阻塞性

限制性

VC

减低或正常

减低

RV

增加

减低

TLC

正常或增加

减低

RV/TLC

明显增加

正常或略增加

FEV1

减低

正常或减低

FEV1/FVC

减低

正常或增加

MMFR

减低

正常或减低

阻塞性通气功能障碍，表现为流速下降，导致增加的有RV（残气量），TLC（肺总量）、RV/TLC。其余的都会减低。此题可根据排除法选出正确答案为E。FRC即功能残气量，为平静呼气后留在肺内的气量，等于补呼气量加残气量。生理上起着稳定肺泡的作用，有利于肺换气。COPD导致流速下降，FRC增加。

长按识别图中







































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