编译：陈正

单位：医院临床药师

来源：医学界临床药学频道

日本药物相关性肾损伤临床实践指南，值得收藏！

一、药物相关性肾损伤（DKI）的定义和分类DKI是指因用药而导致的新发的肾损伤或已存在的肾损伤加重。

根据发病机制，DKI可分为：

（1）毒性肾损伤（直接毒性）；

（2）因致敏作用（超敏和直接毒性）导致的急性间质性肾炎（AIN）；

（3）间接毒性，如电解质紊乱和肾血流量减少；

（4）尿路梗阻。

根据肾损伤部位可将DKI分为：

（1）肾小球损伤；

（2）肾小管损伤；

（3）间质损伤；

（4）血管损伤。

诊断标准是：

（1）开始使用药物后新发的肾损伤；

（2）撤药后肾损伤改善或肾损伤进展停止，并且所有其他原因都能被排除。

治疗的基础是及时发现和撤药。二、DKI的治疗

DKI主要分为以下四类：剂量依赖性直接肾药物毒性；与免疫反应相关的非剂量依赖性肾药物毒性；由于肾血流量降低和电解质紊乱造成的间接肾毒性；低溶解度药物在肾小管内结晶沉淀。

主要的治疗是无论如何都要终止可疑药物。当撤掉可疑药物后肾功能不全仍然存在时，可考虑激素治疗（推荐级别：level2；证据级别：C）。

三、肾功能降低患者的药物治疗当肾功能不全患者使用经肾排泄的药物时，应考虑改变用药方案（如降低剂量或增加剂量间隔）。因此，在处方药物前通过估算肾小球清除率（eGFR）仔细评估肾功能十分重要。有一些公式用于评估肾功能，但需要仔细考虑，因为这些公式都有其局限性。根据肾功能调整药物剂量时，内生肌酐清除率（CCr）是否比eGFR更适合用于肾功能评估？1、eGFR随临床条件而变。在肌肉量减少的患者中，如肌肉减少症和骨瘦嶙峋的患者中，最好使用内生CCr（推荐级别：Level2；证据级别：C）。2、基于胱抑素C的GFR可用于肌肉量减少的患者（推荐级别：Level2；证据级别：C）。3、eGFR公式用于调整药物剂量受其准确度所限（推荐级别：Level2；证据级别：C）。四、镇痛剂相关肾损伤NSAIDs和对乙酰氨基酚是主要的镇痛剂。NSAIDs相关的肾损伤通常涉及到因抑制环氧合酶而导致的缺血性损伤，在临床中，NSAIDs相关肾损伤常常表现为急性肾损伤。

NSAIDs相关肾损伤的其他类型，AIN和间质性肾炎合并肾病综合征很少发生。相反，滥用对乙酰氨基酚可导致慢性肾衰，这是由于肾乳头坏死、钙质沉着和慢性间质性肾炎。对于所有镇痛剂相关肾损伤的一级处理是停用可疑药物。选择性COX-2抑制剂比非选择性COX抑制剂导致更少的肾损伤吗？1、NSAIDs，包括选择性的COX-2抑制剂，可引起急性肾损伤。选择性COX-2抑制剂和非选择性COX-2抑制剂诱导的急性肾损伤发生率并无显着差异（推荐级别：Level2；证据级别：A）。2、因长期使用选择性COX-2和非选择性COX-2抑制剂而造成的肾功能不全发生率并无显着差异（推荐级别：Level2；证据级别：B）。五、抗菌药物相关肾损伤因老年患者和CKD患者数量的增加，抗菌药物相关性肾损伤发生率最近也在增加。特别是氨基糖苷类抗生素和糖肽类药物（万古霉素），在CKD患者中应谨慎使用。

在使用抗生素的CKD患者中，需要根据肾功能仔细考虑剂量调整和给药间隔。氨基糖苷类抗生素和万古霉素导致的肾损伤被认为是浓度依赖的，并与其谷浓度相关。

在药物排泄受损的患者中，通常最好是用治疗药物监测（TDM）和药敏来指导抗菌药物的使用。万古霉素治疗MRSA感染的患者，TDM比不监测能导致更少的肾损伤吗？1、定期TDM能防止MRSA感染患者由于万古霉素而造成的肾损伤（推荐级别：Level1；证据级别：A）。2、在使用万古霉素治疗MRSA感染的患者中，定期TDM能显着保障临床疗效（推荐级别：Level1；证据级别：A）。3、对于肾功能不稳定的患者或需要长期治疗的患者，监测万古霉素谷浓度是有用的（推荐级别：Level1；证据级别：B）。六、免疫抑制药物用于肾炎和/或肾病综合征关于免疫抑制药物用于肾炎和/或肾病综合征，肾功能不全可能影响这些本身有肾毒性的药物的作用。应考虑到，这些药物有时会导致DKI，尤其是那些经尿路排泄的药物。另外，老年患者常常有更高的加重DKI的风险。通过TDM调整环孢霉素剂量可减少肾病综合征患者的肾毒性吗？1、定期TDM可预防环孢霉素急性毒性引起的近端肾小管损伤（推荐级别：Level1；证据级别：A）。2、定期TDM可预防环孢霉素慢性毒性引起的微血管病和间质病变（推荐级别：Level2；证据级别：B）。3、如有必要，长期使用环孢霉素的潜在肾毒性可通过肾脏活检进行组织学评估（推荐级别：Level2；证据级别：B）。

备注：

证据水平1级：系统综述/荟萃分析2级：至少有一项随机对照临床试验(RCT)3级：无RCT4级：分析性流行病学研究（队列研究或病例对照研究）或单臂研究（无对照）5级：描述性研究（病例报告或病例系列）6级：专家委员会或个别专家意见，并非基于患者数据。证据等级A(强)：科学基础强B(中等)：有一定的科学基础C(弱)：科学基础较弱D(极弱)：无科学基础推荐等级1：强推荐2：弱推荐3：无推荐意见

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